山形市退院支援フロー（地域版）普及活動報告１
山形市長寿支援課とポピーでは、退院支援フロー（地域版）の説明に市内病院に出向いています。
ケアマネジャーを中心とする地域多職種も退院支援に関っていることを知ってもらうと共に、フローを通して、地域と医療機関の相互理解、協働を推進していくことが目標です。
第1回目の11月7日は至誠堂総合病院看護部におじゃまし、看護部長(犬石氏)、病棟主任(三澤氏）、地域医療連携室ソーシャルワーカー(中田氏)、系列地域包括支援センター社会福祉士(佐川氏)の皆さまと意見交換させていただきました。
地域版退院支援フローには、大変関心をもっていただき、
「どの時点、どの目的でケアマネジャーが来ているかに思いをはせ、フローに照らして病棟側も対応していくことが大切と思う」(SW)
「非常に有効なツールだと思う。入院時情報提供書の様式も統一されたフォームでもらえるとわかりやすい」（看護部長）
「退院後のフィードバックがあれば病棟Nsの育成にはとても有効だと思う」（看護部長、主任Nｓ）
などのコメントをいただきました。
他に至誠堂総合病院では、全退院患者に看護サマリーを出していること、地域ではリハビリテーションの継続としてリハ領域のサマリーも重要であることなど、病院、地域それぞれから現状や要望など意見交換がなされました。
最後に、「退院時サマリーに、退院後のフィードバック依頼を添付する試みを病院として試験的にやってみてはどうか」とのアイディアが地域包括支援センター(佐川氏)より出たりしました。
※ポピーでは、｢山形市退院支援フロー（地域版）」の出張勉強会を企画しています。ご相談下さい。(申込み下記リーフレット）
山形市版退院支援フロー図の情報共有が少しずつ動いています。
10月6日（金）寒河江市・西村山郡在宅医療介護連携支援室たんぽぽから機会をいただき、寒河江市・西村山郡在宅医療連携推進協議会 情報共有部会にて『山形市版退院支援フロー図』のご紹介と情報交換を行ってきました。
寒河江市・西村山郡在宅医療連携推進協議会は、たんぽぽが事務局となり地域の多職種と行政の代表で構成されています。この日の情報共有部会では寒河江市・西村山郡各市町村行政職と4つの病院の看護部長や地域医療担当の看護師長、地域包括支援センターや居宅介護支援専門員の方々がいらっしゃいました。
病院として、地域担当者として、それぞれの立場から退院支援についてのご意見をお聞きすることが出来ました。特に山形市フローの中の『病状説明への同席』については、「病院としても積極的に依頼すべき大事なポイント」（病院連携室師長）と注目していただきました。病院によっては、医師から率先して同席依頼が発信される場合もでてきているとの事です。山形市版として出発したフローですが、山形市の医療機関と周辺市町村住民の方の行き来は当然あることなので、フロー共有に向けての声も上がっています。
10月12日（木）には南陽市文化センターで行われた置賜保健所主催の置賜地区地域包括ケアシステム構築に係る医療・介護合同会議を傍聴してきました。
置賜保健所管轄の介護保険事業所、病院、訪問看護、など総勢280名が参加しての大きな会議、４月よりスタートした置賜地域『入退院調整ルール』の進歩状況の報告や、先日の『病院担当者・介護管理者会議』で検討された入退院調整ルール修正案の説明などがされました。
なんと！驚くなかれ！！この地域の入退院支援ルールは施行後のアンケートから入院時情報提供率は90.7％！ 退院調整率は91.0％！との結果。 置賜保健所が主体となり、医療と介護が同じ会場で意見を出し合う形で進めてきたことの効果とパワーに圧倒されました。
次に基調講演『地域包括ケアシステム構築に向けた医療・介護連携のポイント』（山大大学院医学系研究科看護学専攻 大竹まり子准教授）があり、意思決定支援の重要性と中でもケアマネジャーの役割が大切なこと、それが盛り込まれた山形市版フローの紹介もいただきました。つなげたいことがつながるとそれは楽しくなる。楽しい支援で暮らしやすい街をつくっていきましょうとの結びでした。
最後の意見交換では『入り口のルールと出口のルールが出来たおかげで加算もちゃんと取れるし、病院に行くのもらくになった。医療と介護と同じテーブルで意見交換をする機会が持てる時代がきたことに感激した。』とのケアマネジャーからの言葉が力強く、会場には明るい空気が流れていました。、（U.K/K.T)
・ポピーではこの置賜で入退院支援ルール策定に取り組んできた置賜保健所の若松裕也主査を講師にお招きし、地域と病院をつなげたプロセスについてお話しいただく研修会を企画しています。ぜひご参加ください。
10月27日ポピー研修会『地域と病院で共有する退院支援ルール～置賜地域の実践から学ぶ～』 お知らせ
・その他「山形市版フロー」普及に向けたポピーの動き
10月13日 市立病院済生館：連携室師長、看護部長訪問し説明 /10月18日国立山形病院へ基幹型包括とともに出張勉強会：退院支援育成研修にて説明 /11月16日 包括敬寿会主催CM研修会にて説明 /11月22日県立中央病院へ基幹型包括とともに出張勉強会で説明 /11月または12月むらねっと（村山管内医療機関退院支援部署連携会）にて説明
「山形市退院支援フロー等合同説明会」開催さる
9月28日、山形市福祉推進部長寿支援課主催にて標記の会が開催され、約100人の居宅介護支援事業所代表者等へ、山形市退院支援フロー(地域版)の説明が行われました。(中央公民館）
この退院支援フローは、山形市と当連携室ポピーが事務局となり、地域多職種代表からなる退院支援ルール検討チームにて、昨年より作成検討され完成に至ったものです。ケアマネジャーが行ってきた退院支援を言語化し、見える化し、整理したもので、ガイドラインや再確認のツールとして、新任にも現任にも役立つものと考えます。また、医療と介護双方の相互理解･交流を深めるものともなるかと思います。
説明会では、参加の方々より情報提供様式の加算該当可能かの点や、連携する相手としての病院内への周知はどのようになっているかなど質問がありました。「退院しても安心して暮らし続けられる地域の体制作り」に向けて、地域多職種が能動的に動けるツールをめざして作成されたフローです。地域と医療機関の連携･共有の足がかりとなることを期待します。
フロー図をはじめ、一連のツールは本HPのメインメニュー「入退院支援ツール」内からダウンロード可能です。
ご質問に関しては｢山形市福祉推進部 長寿支援課」とポピーが協働して対応し、結果は｢入退院支援ツール｣内にQ＆Aにても報告予定です。(しばらくお時間を頂戴いたします）
ポピーでは、次の段階として、｢医療機関との連携」を視野に、先進地置賜での実践を学ぶべく下記研修会を予定しております。多数のご参加をお待ちしております。（交流会にも是非） (K・T)
10月27日ポピー研修会『地域と病院で共有する退院支援ルール～置賜地域の実践から学ぶ～』 お知らせ
ポピートピックス～「認知症サポーター養成講座」開催・「 南沼原発 生涯現役バリバリ講座」見学～
ポピー研修「認知症サポーター養成講座」が行われました（共催：やまがた在宅ケアかんごねっと ）
9月12日（火）18：3０～キャラバンメイトの中舘のりこ保健師を講師に、地域と病院の多職種を対象とした「認知症サポーター養成講座」が行いました。
認知症サポーター養成講座は12年前から認知症の方々への具体的な接し方や基礎知識など正しい理解を持ち、サポートできる方が増えることを目指し行われています。（山形市では8月29日にこの講座を受けたサポーター数が2万人を突破したところです。）今回は、病院関係者の方々にも多数お集まりいただきました。
アンケートからは「知識を持っていることで、認知症の方にとっても、関わる人にとっても、穏やかに笑顔で過ごせることを改めて学んだ。」「まず、知識として色々知れたことが良かった。対応が正しかったこと、まちがっていた事が明確になり、家族で共有したいと思っている。」「認知症（の進行）を遅らせるためには接し方も大切であり、具体的な7つのポイントについては、職場に戻ってからもみんなに知識を広めたいと思った」など感想をいただきました。普段から認知症の方々と接する機会が多い地域の多職種の皆様も（基本姿勢）対応の仕方については再認識できた方も多かったようです。最後は「こんなとき、どこにつなげたらいいでしょう」という事例。会場からは様々なつなぎ先だけではなく事実を確認するための視点や方法も挙げられました。
一人一人が身近なところで実際に声をかけたり見守り、地域の方や家族と認知症について話したり相談しあって、活用してこそ「認知症になっても安心して暮らすことの出来る町」につながるのだと思いました。
南沼原地域包括支援センター企画「第2回 南沼原発 生涯現役バリバリ講座」
このネーミングのセンスに惹かれ以前から気になっていた講座。第2回は訪問看護の活用の仕方についての内容ということで住民の中に入り一緒に受講してきました。
（南沼原地域包括支援センターの東海林センター長が名づけたこの講座。生涯現役という言葉のほかに65才以上の世代がむかし使っていたパワフルな状態を表す言葉を入れたいと思ったときに「バリバリ」という言葉を思いついたそうです。）
会場には40名近くの地域住民！「最期まで家で生活するために訪問看護について知っておくといいですよ」と声をかけて広報したところ、こんなに集ったのだそうです。言わば「最期まで家で生活するための方法を聞きにきた住民の皆様」関心の大きさを感じます。
講座 第１部では、訪問看護やまがた山川所長から訪問看護の全体を紹介、山形大学の看護学生やスタッフから実際の訪問看護と訪問リハビリの紹介とクイズやコグニサイズの体操などもあり会場では笑いの渦も。
講座 第2部では、各テーブルに訪問看護のスタッフがそれぞれ入り、訪問看護についての疑問や質問・感想などを話しました。私もテーブルに入らせていただきお話を伺いました。中には人工呼吸器をつけて在宅で療養されている方を支えているというところに驚いていらっしゃる方もいました。
こういった講座を通して、住民の中に「いつまでも住み慣れた地域で暮らす」ことへのイメージが作られていくと改めて感じた講座でした。（U.K)